申请人（及法

定代表人名称

西安市****有限公司

申请人

联系

方式

电话

杨**（单位法人）

手机

130********

申请人住址

及邮政编码

西安市**区**街**号*号楼*层*室，710065

Email

********@qq.com

传真

029-8*******

委托代理人的姓名及联系方式

吴**，138********

申请的路政许可事项及内容

因西安****有限公司***专线工程建设，其中一段电缆管道需要在108国道K1500+100m上行侧涵洞中埋设电缆管线与***变电站贯通，管道内包含***（规格型号）电缆4根，该段管道全长**米，采用***施工，下穿深度距路面约2米。

申请材料清单

1.组织机构代码证复印件；企业法人身份证复印件；企业法人营业执照复印件（复印件需加盖申请单位公章，确认合法有效）。

2.经办人经申请人授权办理的，应持有法人授权委托书（法人签字盖章）和经办人的身份证明。

3.符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案、施工图纸和施工期限。

    4.保障公路及附属设施质量和安全的技术评价报告。

5.施工应急方案，施工保畅方案。

公路管理机构收到材料日期

（受理单位签章，允许使用行政许可专用章代替单位行政章）

2015年12月**日

申请人或

经办人

签  字

吴**

2015年12月**日