承运单位

单位、运输企业或个人

联系电话

申办人手机号码

车 牌 号

载运大件车辆车牌

车辆类型

行驶证核定类型

自    重

行驶证核定吨位

货物重量

载运货物吨位

货物名称

载运货物名称

车货总重

车辆自重+货物重量

载货后几何尺寸

长：X.XX米      宽：X.XX米      高：X.XX米  

轴荷分布

单轴为10、并装双轴为20、并装3轴为30,1轴线8轮胎的为20，以6轴半挂车为例，其轴型分布填写为10+20+30

通行时间

此次运输起止时间

通行线路

此次运输详细线路（起点-终点）

申请单位

单位或者运输企业名称

申 办 人

XXX

申办人核定

无误后签字

XXX

注：1、承运人在公路管理机构办理超限运输通行证时，先行填写本表提出申请。

2、公路管理机构受理承运人的书面申请后，应当及时进行审查。符合条件的，自受理之日起20日内签发《通行证》；能够当场作出决定，应当场签发《通行证》；不符合条件的，作出不予受理的答复并说明理由。

3、本表所称“超限运输车辆”是指在公路上运输不可解体大件物品，并由下列情形之一的运输车辆：车货总高度从地面算起超过4.5米;车货总长度超过22米；车货总宽度超过3.5米；车货总重超过55吨的。运输散装货物车辆不予办理通行证。

4、大件运输车辆轴载实量应当符合《公路工程技术标准》的要求。采用普通平板车运输的，车辆单轴轴载应当不超过10吨；采用多轴多轮液压平板车运输的，车辆每轴线（一线两轴8轮胎）轴载应当不超过20吨。

5、轴核分布填写：单轴为10、并装双轴为20、并装3轴为30,1轴线8轮胎的为20，以6轴半挂车为例，其轴型分布填写为10+20+30